Providers, not insurers, are responsible for excess U.S. health care cost (2024)

背景

美国医疗体系的高昂成本一直是社会关注的焦点，尤其是在近期 UnitedHealthcare CEO Brian Thompson 在纽约街头遇刺身亡后，公众对保险公司的愤怒达到了顶点。社交媒体上充斥着对这一暴力事件的幸灾乐祸，甚至有人将保险公司比作“寄生虫”或“吸血鬼”。

然而，这种普遍的情绪建立在一个误解之上：即认为保险公司是美国医疗成本过高的主要推手。作者 Noah Smith 指出，尽管进步派反垄断运动（progressive anti-monopoly movement）将目标锁定在包括保险公司、超市和航空公司在内的行业，但保险公司实际上并非垄断暴利者。相反，它们只是医疗资金流中的“过路财神”，真正的成本黑洞在于医疗服务提供方（Providers）。

核心内容

文章深入剖析了美国医疗体系中公众认知与现实数据之间的巨大偏差，主要论点如下：

1. 保险公司的利润率极低，并非暴利垄断者 评论者 Matthew 曾反驳称，保险公司利润低并不代表它们无害，因为它们占据了每 100 美元保费中的 10-15 美元却不降低整体成本。但作者指出，这一论点混淆了“提取性垄断”（extractive monopolies）与“低效中间商”的概念。 数据显示，美国大型保险公司的净利润率极低。以 UnitedHealth Group 为例，作为美国市值最大、市场份额最高的私营健康保险公司，其净利润率仅为 6.11%，这仅约为标准普尔 500 指数公司平均利润率的一半。其他主要保险公司如 Elevance Health（2%-4%）、Centene（1%-2%）和 Cigna Group（2%-3%）的利润率更是微乎其微。这意味着，保险公司收取的保费中，绝大部分用于覆盖运营成本，而非流入股东或高管的口袋。

2. 真正的成本黑洞在于医疗服务提供方 美国医疗成本远高于其他发达国家的主要原因，并非保险公司的利润，而是医疗服务提供方（Providers，如医院、医生、护士等）收取的费用过高。 虽然保险公司可能是一个不必要的中间环节，但它们从系统中提取的资金规模，与提供方通过定价权攫取或浪费的资源相比，显得微不足道。如果保险公司收取的 10 美元保费无法带来成本的降低，那说明问题不出在保险环节，而出在医疗服务的定价和供给环节。

3. 为什么公众仇恨保险公司？“替罪羊”效应 作者引用 Jeremiah Johnson 的概念，称保险公司为“食罪者”（sin-eaters），即承担系统故障所有愤怒的无辜替罪羊。

• 接触点差异：患者与医疗服务提供者的互动通常是积极的——医生和护士照顾你，让你感到被关怀。只有在极少数情况下（如前台支付共付额）才会涉及金钱。
• 冲突来源：保险公司的角色则是“拒绝者”。当患者收到巨额账单、发现医生不在网络内（out of network）、或遭遇理赔被拒（约 10-20% 的理赔被拒）时，愤怒自然指向保险公司。
• 心理投射：患者支付了高额保费，期望获得保障，但当保险公司以“技术理由”拒绝赔付时，患者感到被背叛和抢劫。这种直接的负面体验使得保险公司成为公众怨恨的集中靶子，尽管它们在造成高成本的结构性问题中只扮演次要角色。

4. 暴力与幸灾乐祸背后的系统性焦虑 Brian Thompson 遇刺后，社交媒体上的嘲讽（如“祈祷需要预先授权”）反映了美国社会深层的压力和精神失衡。虽然作者反对暴力并谴责谋杀，但他认为这种幸灾乐祸（schadenfreude）揭示了公众对医疗体系根本性缺陷的绝望。人们将矛头指向保险公司，是因为这是他们最能直接感知和攻击的系统环节，尽管这并不能解决真正的成本问题。

关键要点

• 数据证伪暴利论：美国主要健康保险公司（如 UnitedHealth, Elevance, Centene, Cigna）的净利润率极低（通常在 1%-6% 之间），远低于 S&P 500 平均水平，证明其并非通过高额利润剥削患者。
• 成本归因错误：美国医疗成本高于其他发达国家的主要原因是**医疗服务提供方（Providers）**的高定价和低效率，而非保险公司的利润提取。
• 心理机制分析：保险公司因频繁拒绝理赔、处理账单复杂性而成为患者负面情绪的直接出口，扮演了“替罪羊”角色。相比之下，医疗服务提供者因提供护理而获得患者好感，掩盖了其高收费的事实。
• 政策启示：进步派若继续将反垄断和降低成本的重点 solely 放在保险公司身上，将无法有效降低美国人的医疗负担。真正的改革应聚焦于规范医疗服务提供方的定价和行为。
• 社会情绪警示：对保险公司高管的暴力行为和网络嘲讽，反映了美国社会在医疗压力下的极端焦虑和系统性的信任危机，但这并不能替代对结构性问题的理性解决。

意义与影响

这篇文章对当前美国关于医疗改革的公共讨论具有重要的纠偏意义：

1. 重塑政策辩论焦点：目前许多政治议程（尤其是进步派议程）倾向于将保险公司视为“邪恶的中间商”，主张加强监管或将其国有化。文章指出，即使移除保险公司，如果医疗服务提供方的定价机制和低效问题不解决，医疗成本依然会居高不下。因此，政策制定者需要更关注医院系统的定价透明度、医生薪酬模式以及行政浪费问题。
2. 理解公众情绪根源：文章解释了为何公众对保险公司有着近乎本能的仇恨，这种情绪源于日常交互中的负面体验（拒赔、账单混乱）。理解这一点有助于政策制定者在推动改革时，不仅要解决结构性问题，还要改善患者的直接体验，以重建对医疗体系的信任。
3. 避免“替罪羊”陷阱：将复杂系统性问题简化为单一实体（如保险公司）的恶行，会导致改革措施治标不治本。文章提醒决策者和公众，需要透过现象看本质，认识到美国医疗体系的高成本是多方面因素（尤其是供给侧）共同作用的结果。
4. 社会稳定的警示：对 Brian Thompson 遇刺事件的过度幸灾乐祸，不仅是道德问题，更是社会健康状况的指标。它表明医疗体系的压力已经转化为社会暴力和极端情绪的温床，亟需通过实质性的成本控制和体系优化来缓解公众焦虑。