美国救护车费用为何如此昂贵

背景

2023年7月，25岁的Jagdish Whitten在旧金山跑步时被车撞倒，他自行爬到路边，拒绝了路人叫来的救护车，转而让朋友开车送自己去医院——因为他知道救护车很贵，而且认为自己不会死。结果在医院，医生发现他有轻度脑震荡、脚趾骨折和几处擦伤，不算严重，但因为是创伤性损伤，按规定必须转送到旧金山市唯一的指定创伤中心——旧金山总医院。这次他别无选择，被救护车转运了6英里，评估后未接受额外治疗，当晚出院。

几周后，Whitten收到了两家医院的账单，大致符合预期，保险也都会覆盖。但几个月后，他收到了American Medical Response（AMR）的救护车账单：$12,873，其中$737是里程费，$314是心电监测，$151是感染控制，而$11,670是“基础费率”。他的保险公司起初以“AMR不在网络内”、“未事先授权”为由拒赔（显然Whitten无法选择救护车或任何行程细节）。申诉后，保险同意支付$9,967，但他仍需自付约$3,000。在与AMR多次交涉无果、担心欠款影响信用分数后，他最终支付了约$2,900。这段短短几英里的救护车转运，成为他这次受伤经历中最昂贵的部分。

Whitten遭遇的是“意外账单”（surprise bill）——当患者被网络外服务商在不知情或未同意的情况下治疗时，保险公司只支付他们认为合理的部分，服务商则向患者收取差额。尽管有保险，患者仍要承担巨额余额。这在美国救护车领域是常态：每年约300万有私人保险的美国人乘坐紧急救护车，其中约一半会收到网络外账单，这个比例在医疗体系中无出其右。无保险者更惨：没有保险公司分担，他们面对的是全额、无折扣的账单。

这个问题极难解决。2020年美国国会禁止了几乎整个医疗体系中的意外收费，但地面救护车是最大的例外。如果你有私人保险且需要紧急救护车，你等于参加了一场彩票，几周或几个月后才知道票价。这就是为什么那么多美国人像Whitten一样尽可能避免救护车——2024年一项民调显示，23%的美国人因担心费用而放弃了救护车。

核心内容

那么，美国救护车为何如此昂贵？最常见的解释是贪婪：邪恶的私募股权公司控股的救护车运营商，在最无助的患者身上榨取利润。但作者认为事实并非如此。救护车服务长期处于亏损状态，利润率微薄，员工薪资偏低，每年都有运营商退出行业。从Whitten这类患者身上收取的费用，并没有让谁的口袋鼓起来。

真正的问题更具体、也更有趣。美国救护车账单之所以高昂且不可预测，是因为美国法律强制救护车服务以某种方式运作。1965年，Medicare几乎是不经意地决定：像为其他医疗服务一样，为救护车按次付费——即事后按单趟行程付费，仿佛一次医院转运只是另一个医疗程序。商业保险公司在Medicare的费率表基础上构建支付系统，纷纷效仿。

此后几十年里，救护车服务的成本结构发生了巨大变化：如今几乎没有任何成本来自行程本身——几乎所有成本都用于“随时待命”：站点、车辆、全天候等待呼叫的团队，而这些呼叫可能永远不会来。但救护车的支付方式却始终未变。救护车账单上几乎所有奇怪而残酷的现象，都源于这种错位。

要理解哪里出了问题，我们需要了解救护车的经济逻辑，以及为什么救护车服务更像“期权卖方”而非出租车公司。

救护车是期权卖方

用粗放的金融术语思考，可以将救护车服务视为“救援期权”。期权是赋予持有者在未来某个时间点进行某笔交易的权利（而非义务）的合约——例如在未来三个月内以固定价格买入一股股票。当你卖出（写）一份期权时，你承担了对应的义务：如果持有者选择行权，你无论是否方便都必须履行。保险就是一种期权：我每年支付少量保费，换取如果房屋烧毁则获得大额赔付的权利；保险公司承担无论时机是否合适都必须赔付的义务。消防部门也是如此：他们随时保持消防车和消防员待命，市民通过缴税来支付这种待命。

救护车服务的运作方式与期权卖方高度相似。假设我住在旧金山，就自动持有从旧金山消防部门召唤救护车的永久权利：只要我呼叫，他们就必须来救我。我没有与他们签订明确合约，但安排的功能一样。旧金山消防部门相当于在向我——以及每一位旧金山居民——出售一个“紧急救援期权”。如果我需要救护车，我可以行使该期权。即使从未使用，仅仅拥有这个期权也对我有价值：知道需要时有人会来帮我，让我敢于承担原本不敢的风险。从这个意义上说，我每天都在消费救援期权。

当然，提供这个期权对消防部门来说并非免费。期权卖方总是要承担成本：消防部门需要24小时花钱，以确保如果我哪天倒在人行道上、有人拨打911，他们能迅速赶到并救我。整个系统要运转，这些成本就必须得到补偿。产品是“待命”，而不是“行程”；待命必须被资助，无论行程是否真的发生。

因此，救护车服务应该以同样的方式运作：从每一个享受救援保障的家庭收取小额保费，用这笔钱支付所有待命所需的成本。因为每个人都付钱，所以没有人需要付很多。

但是——由于美国历史和法律的奇特原因——美国救护车系统并非如此运作。

历史上的转型

几十年前，美国救护车系统实际上更像期权模式：市政消防部门提供救护车服务，通过税收和每个家庭支付的小额费用来覆盖待命成本。但20世纪70年代后，美国医疗体系走向私有化、市场竞争和按服务收费（fee-for-service）。救护车服务从市政部门逐渐移交给了私人运营商（如AMR），而支付方式则沿用了Medicare的按次付费逻辑。

结果就是：救护车运营商必须通过每一次行程来赚取足够收入，以覆盖全天候待命的高昂固定成本。但行程数量是不确定的：有些时段车次稀少，有些地区需求低，而固定成本（车辆、站点、薪资）却必须有人付。如果完全依赖按次收费，运营商就会面临一个根本矛盾：待命成本与行程收入脱钩。

为了生存，运营商不得不提高每一次行程的收费，尤其是针对有支付能力的患者（私人保险患者）。同时，他们可以选择不加入保险公司的网络，因为网络内费率通常较低，不足以覆盖成本。留在网络外，他们可以收取高价，然后与保险公司讨价还价，或者直接向患者收取差额（即“余额账单”）。这种做法在救护车领域远比在其它医疗服务中普遍——因为救护车是紧急服务，患者没有选择网络内供应商的机会。

此外，Medicare的报销费率远低于实际成本。2021年的一份报告显示，Medicare对救护车服务的报销平均只覆盖了成本的60%左右。运营商通过向私人保险患者收取更高费用来交叉补贴Medicare和Medicaid患者的低成本。这进一步推动了私人保险患者的账单膨胀。

为什么禁止意外账单的立法没有涵盖救护车

2020年，国会通过了《No Surprises Act》，禁止大多数医疗服务中的意外账单，但地面救护车被明确豁免。原因是救护车行业游说强烈，声称如果禁止余额账单，许多救护车运营商将无法生存，特别是在农村地区。国会选择暂时搁置，要求由健康与人类服务部（HHS）等机构进一步研究并提出建议。但截至作者撰写本文时（2024年），尚未有实质性的联邦法规出台。各州自行采取措施，但效果参差不齐。例如，加州等州已通过法律禁止某些救护车意外账单，但联邦层面的豁免使得跨州或涉及联邦医保的情况复杂。

关键要点

• 救护车费用并非源于“贪婪”，而是源于结构性错位：待命成本（固定成本）占救护车总成本的绝大部分，但支付方式却仍是按次收费（基于行程）。运营商被迫通过高价、网络外账单来弥补待命成本。
• 法律支付框架源自1965年Medicare的随意决定：Medicare将救护车视为普通医疗程序按次付费，商业保险公司跟进。这一模式在成本结构已完全改变后仍延续不变。
• 救护车服务是“期权卖方”：其产品是“随时待命”的能力，而非单次运输；待命成本（站点、车辆、